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中工網(wǎng)訊 （工人日報-中工網(wǎng)記者李丹青）近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），提出在全國范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作，對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進行重點打擊。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，整治工作從三方面著力：聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域；聚焦醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等予以重點關(guān)注；聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。
《方案》明確，特別要針對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，予以嚴(yán)厲打擊，并采取有效措施加強監(jiān)管。
針對異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為，國家醫(yī)保局列出“清單”予以曝光。具體包括：定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；定點醫(yī)療機構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；定點醫(yī)療機構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金；定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為。
“清單”同時就涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人員、職業(yè)騙保團伙易發(fā)多發(fā)的騙保行為予以公布。其中，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)的行為，包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等；偽造醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明等有關(guān)資料等。涉及定點藥店的行為，包括串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、耗材等串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、耗材進行銷售；偽造、變造處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、耗材等。涉及參保人的騙保行為，包括將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品等。涉及職業(yè)騙保團伙的，包括幫助非參保人員虛構(gòu)勞動關(guān)系等享受醫(yī)保待遇；非法收取參保人員醫(yī)保卡刷卡結(jié)付相關(guān)費用或套現(xiàn)等。
該負(fù)責(zé)人透露，國家醫(yī)保局今年將開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，堅決維護醫(yī)保基金安全。
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